| Formulaire A |
| Partie I : Notification - Nécessité de mesures d’adaptation |
| Nom : |
| Coordonnées : |
| Renseignements sur l'employé : |
| Numéro du poste : | Niveau de classification : |
| Direction ou division : |
| Description de la demande ou du besoin : |
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| Évaluation professionnelle exigée : | Oui / Non |
| Date de la demande : |
| Nom de la personne qui a rempli le formulaire : |
| Signature de la personne qui a rempli le formulaire : |
| Signature de la personne qui demande la mesure d’adaptation : |
| S’il y a lieu, veuillez annexer les documents à l’appui. |
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| Partie II : Clarification du besoin |
| Décrivez les mesures prises pour clarifier le besoin et les mesures d’adaptation éventuelles, y compris les conseils des spécialistes consultés : |
| Nom de la personne qui a rempli le formulaire : |
| Signature de la personne qui a rempli le formulaire : |
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| Partie III : Rapport sur les suites données à la demande de mesures d’adaptation |
1. Une mesure d’adaptation a-t-elle été prise ?
(Dans la négative, passez à la question 7) | Oui / Non |
| 2. Dans l’affirmative, décrivez la mesure d’adaptation prise : |
| 3. Quel était, le cas échéant, le coût en dollars de cette mesure d’adaptation? | $ |
| 4. L’employé est-il le seul qui bénéficie de cette mesure d’adaptation (par exemple, écran d’ordinateur particulier, approbation d’un congé particulier, etc.)? | Oui / Non |
| 5. La mesure d’adaptation est-elle celle demandée par l’employé? | Oui / Non |
6. Date de prise de la mesure d’adaptation :
(Passez à la question 9) | / / |
| 7. Si la réponse à la question 1 était non, précisez pourquoi la mesure d’adaptation n’a pas été prise : (Veuillez annexer tout autre document pertinent.) |
| 8. Qui a autorisé la décision de ne pas prendre de mesure d'adaptation? |
| 9. L'employé a-t-il été informé des suites données à la demande? | Oui / Non |
| 10. L'employé a-t-il été informé de son droit d'interjeter appel et de déposer une plainte? | Oui / Non |
| 11. Date à laquelle l'employé a été informé de ses droits : | / / |
| Nom de la personne qui a rempli le formulaire : |
| Signature de la personne qui a rempli le formulaire : |
| Date : |